Formulir Siswa Baru

AKTA NOTARIS BUDI DHARMA KUSUMA, SH. No. 15 Tgl. 11 Maret 1989 NSM : 131235050003     NPSN : 20584131 STATUS : TERAKREDITASI Jl. Nyiur  Telp. (0342) 441597  Bacem  Sutojayan  Blitar  Kode Pos 66172 E-mail : mastiba_bacem@yahoo.co.id    Website : stiba-ma.blogspot.com

 

Nama

:

Jenis Kelamin

:

Laki-laki

Perempuan

Tempat, Tgl. Lahir

:

Tgl.

Bln.

Thn.

Alamat

:

Dusun

:

RT.

RW.

Desa

:

Kecamatan

:

Kabupaten

:

Propinsi

:

No. Tlp/HP

:

/

Asal Sekolah

:

SMP

MTs

:

Tahun Lulus

:

NISN

:

Jumlah Saudara

:

Anak ke

:

Nama Orang Tua

:

Ayah

:

Ibu

:

Pendidikan Orang Tua

:

Ayah

:

SD

SLTP

SLTA

Akademik

Tdk. lulus SD

Ibu

:

SD

SLTP

SLTA

Akademik

Tdk. lulus SD

Pekerjaan Orang Tua

:

Ayah

:

Tani

Swasta

PNS

TNI

Lainnya

Ibu

:

Tani

Swasta

PNS

TNI

Lainnya

Agama Orang Tua

:

Ayah

:

Islam

Kristen

Hindu

Budha

Lainnya

Ibu

:

Islam

Kristen

Hindu

Budha

Lainnya

Alamat Orang Tua

:

Dusun

:

RT.

RW.

Desa

:

Kecamatan

:

Kabupaten

:

Propinsi

:

Nama Wali

:

Pendidikan Wali

:

SD

SLTP

SLTA

Akademik

Tdk. lulus SD

Lainnya

Pekerjaan Wali

:

Tani

Swasta

PNS

TNI/Polri

Lainnya

Agama Wali

:

Islam

Kristen

Hindu

Budha

Lainnya

Alamat Wali

:

Dusun

:

RT.

RW.

Desa

:

Kecamatan

:

Kabupaten

:

Propinsi

:

Blitar, ……………………………

Keterangan :

Yang mendaftar, ( ……………….…………… )

-

Isi dengan huruf kapital

P

-

√

Beri tanda cawang

-

Kosongkan satu kolom untuk sepasi